Crediti Formativi Ecm

EVENTO IN FASE DI ACCREDITAMENTO
EVENTO in fase di Accreditamento
AL MINISTERO DELLA SALUTE per:
MEDICI CHIRURGHI
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BIOLOGI
in fase di accreditamento
SCHEDA DI ISCRIZIONE

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL 4° CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA PREVENTIVA ED HEALTHY AGING
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inserire il proprio Nome
 
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inserire il proprio cognome
 
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inserire il proprio codice fiscale (solo per i partecipanti Italiani)
 
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inserire la propria professione
 
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inserire la propria qualifica
 
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inserire la/le propria/e specializzazione/i
 

inserire eventuale ente di appartenenza istituzionale, universitario, associativo o di ricerca
 

inserire l'indirizzo dell'ente
 
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inserire il proprio indirizzo di posta elettronica
 
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inserire il proprio recapito telefonico
 

inserire il proprio cellulare (campo facoltativo)
 
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Si informa ai sensi del EX DL 196/03 che i dati personali verranno trattati unicamente per la gestione dell’iscrizione al congresso e l’invio di materiale inerente altri eventi di settore da noi organizzati.
 
AUTORIZZAZIONE ALL'INOLTRO DEI DATI



Le chiediamo l'autorizzazione ad inoltrare la parte dei recapiti da Lei selezionati alle aziende espositrici
 

 
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inserire l'indirizzo relativo alla ragione sociale indicata, IDEM se corrisponde a quello personale
 
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immetere il codice fiscale relativo alla ragione sociale indicata
 

inserire la partita iva per emettere la fattura
 
MODALITA' DI PAGAMENTO *



 

indicare per esteso la società
 
 

Main Sponsor

Scientific Society Head




AGORA'
AMIA